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La salute e la Costituzione

La Costituzione non gode di buona salute, ma anche la salute non è messa bene.

La tutela della salute è costantemente minacciata da interventi del legislatore che non tengono in considerazione il dettato costituzionale.

Art. 32 Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

La tutela della salute non è solo un fondamentale diritto individuale ma anche un interesse della collettività, al punto da garantire cure gratuite a chi è sprovvisto di mezzi.

Tale principio ben si raccorda con l’art 2 (“La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”), laddove prevede il dovere della solidarietà economica e sociale, e con l’art. 3 (“Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, economica e sociale del Paese”), laddove impegna la Repubblica a rimuovere ogni ostacolo che limiti il pieno sviluppo della persona umana e non c’è dubbio che l’impossibilità di tutelare la propria salute o la mancanza di un ambiente salubre pregiudichino lo sviluppo della persona umana e l’eguaglianza dei cittadini.

Fatta questa doverosa premessa per inquadrare la tutela della salute all’interno delle previsioni costituzionali, non vi è dubbio che la Repubblica sia stata reticente. E’ solo con la Riforma sanitaria del 1978 (legge n. 833) che si realizza il primo pilastro fondamentale per definire il diritto alla salute nell’ordinamento italiano.

Con l’istituzione del Servizio Sanitario nazionale (SSN) fu esteso l’obbligo repubblicano di assicurare le prestazioni sanitarie e farmaceutiche a tutta la popolazione e non più solamente agli indigenti, come prevedeva il sistema sanitario precedente.

Si va ben oltre la “cura”, tipica del vecchio sistema mutualistico, per dare piena attuazione all’art. 32 della Costituzione, non a caso ripreso all’art. 1  della legge 833/78, e affermare l’obiettivo della prevenzione e della tutela della salute fisica e psichica, anche attraverso la salubrità dell’ambiente, dei luoghi di lavoro, la sicurezza alimentare e la lotta a ogni forma di inquinamento. Il tutto attraverso la partecipazione dei cittadini e dei lavoratori, affermando la necessità della “formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un’adeguata educazione sanitaria”.

La legge 833/78 intende attuare il dettato costituzionale, che sin dal 1947 prevedeva che la salute fosse tutelata attraverso una struttura piramidale: “L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini” è affermato all’art. 1 della legge 833/78.

Basti pensare a tal proposito all’art. 117 della Costituzione che già nel 47 prevedeva il potere legislativo della Regione nell’ambito dei “principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato”; tra le competenze della regione figurava anche “l’assistenza sanitaria ed ospedaliera”.

Anche la giurisprudenza della Corte Costituzionale ha contribuito a delineare il diritto alla salute come il primo dei diritti fondamentali della persona, tale da meritare una tutela incondizionata ed assoluta anche nei confronti dell’amministrazione pubblica. Così la Corte Costituzionale nella sentenza n. 309/1999: “le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana”.

Le successive riforme del periodo 1992 -1999 hanno anticipato la riforma costituzionale del titolo V della Costituzione di cui alla Legge n. 3/2001, incidendo sulle competenze degli Enti locali che compongono la Repubblica.

Con il D.L.gs n. 502/1992 furono spostate in capo al Governo e alla Conferenza permanente Stato – Regioni le funzioni volte alla definizione del Piano Sanitario Nazionale (PSN). Venne mantenuto il modello della pianificazione a cascata (livello statale e regionale) e il controllo statale sui flussi finanziari, anche se limitato ai livelli essenziali e uniformi di assistenza.

Con la legge delega n. 419 del 1998 fu avviato un percorso di riforma del servizio sanitario teso alla realizzazione di una piena regionalizzazione e aziendalizzazione. Fu ripensato il rapporto fra capitale pubblico e privato nell’ambito dei servizi sanitari, intervenendo anche sulla natura giuridica dei soggetti preposti a garantire i livelli essenziali: le USL diventano ASL (Aziende sanitarie locali).

Nasce così un nuovo modello dei rapporti fra pubblico e privato per assicurare i servizi sanitari.

Questo modello ha trovato un fondamento normativo nella Legge Costituzionale n. 3 del 2001 e nel principio costituzionale della sussidiarietà orizzontale: viene costituzionalizzata la nozione di “livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali”. Con l’art. 54 della Legge 289 del 2002 tale principio avrà copertura di legge con l’individuazione dei livelli essenziali di assistenza.

La riforma costituzionale del 2001 ha indubbiamente fornito un rilevante contributo nella ridefinizione dei diritti costituzionalmente garantiti, soprattutto grazie all’introduzione della competenza normativa sui livelli essenziali delle prestazioni.

Con la legge costituzionale n. 3/2001 è stato modificato il riparto di competenze fissato in precedenza nella Costituzione: il nuovo art. 117 Cost. demanda allo Stato la “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”, come competenza a titolo esclusivo, mentre la “tutela della salute”, concetto più ampio rispetto al precedente “assistenza sanitaria ed ospedaliera”, è definita materia di competenza concorrente Stato-Regioni. Il che non esclude, pertanto, l’intervento dello Stato laddove la Regione fosse carente o inadempiente.

Questo sistema di garanzie è messo in pericolo dalla costante riduzione delle risorse stanziate per il buon funzionamento del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Un conto è intervenire per dare efficienza alla spesa, altra cosa è decidere un taglio della spesa sanitaria senza aver individuato gli sprechi e le inefficienze, con il rischio di compromettere la qualità del servizio e l’effettivo diritto alla tutela della salute.

Il fine del risanamento dei conti pubblici non può essere perseguito compromettendo il servizio sanitario costituzionalmente protetto.

Nel 2012 è stato introdotto nella Costituzione (nuovo art. 81 Cost., modificato con legge costituzionale n. 1/2012) il principio del pareggio di bilancio che – di massima – impedirà di ricorrere all’indebitamento, anche qualora tale indebitamento fosse giustificato dalla necessità di interventi dello Stato in materia sociale.

Il risanamento della finanza pubblica non ha risparmiato la spesa sociale e in futuro, con le nuove condizioni dell’art. 81, non solo questa tendenza si accentuerà ma sarà improbabile un ampliamento delle politiche sociali.

E’ un atteggiamento pericoloso perché le esigenze di bilancio non risparmiano alcun tipo di spesa e se inizialmente gli interventi sono tesi alla razionalizzazione della spesa, in una fase successiva, se l’emergenza finanziaria non sarà completamente assorbita, si procederà al taglio costante dell’investimento nella sanità con il rischio di creare ripercussioni sulla qualità dei servizi sanitari.

Quando le risorse diventeranno scarse per finanziare l’intero SSN la conseguenza sarà il deterioramento qualitativo del servizio sanitario, compromettendo quel sistema di assistenza sanitaria che sulla carta resta a fondamento dei principi costituzionali inviolabile.

L’introduzione in Costituzione dell’obbligo di equilibrio tra entrate e uscite, senza prevedere alcuna voce di costo esclusa da tale logica, rende incerto tutto il sistema del welfare: sanità, previdenza, scuola e ogni tipo di assistenza e spesa sociale sono compromessi, con buona pace dei principi fondamentali sanciti dalla Costituzione.

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